Bedarfsfragebogen

Angaben zur Kontaktperson

Vorname:
Name:
Straße und Hausnr.:
PLZ:

Ort:
Telefonnummer:
Mobil-Nummer:
E-Mail-Adresse:

Angaben zur Pflegeperson

Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Straße und Hausnr.:
PLZ:
Ort:
Größe:
Gewicht:

Welchen Pflegegrad hat die betreuende Person:
Kein PflegegradPflegegrad BeantragtPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5

Lebt die zu betreuende Person allein:
janein

Braucht noch ein weiteres Familienmitglied Pflegehilfe:
janein

Falls ja, bitte beschreiben Sie die benötigte Pflegeunterstützung:

Erkrankungen der zu betreuenden Person:
beginnende Demenzfortgeschrittene DemenzAlzheimerParkinsonDepressionInkontinenzGehschwächeSchlaganfallHypertonieHerzinfraktHerzinsuffizienzDiabetesCOPDArthroseRheumaMultiple SkleroseKrebserkrankungAugenerkrankungStomaSondeDekubitusAllergienChronische Durchfällesonstige

Sonstige Erkrankungen:

Erfolgt z.Zt. Versorgung durch Pflegedienst:
janein

Wie oft täglich:

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:
janein

Probleme in der Kommunikation: Sprache:
keinemäßigemassive Probleme

Probleme in der Kommunikation: Hörvermögen:
keinemäßigemassive Probleme

Probleme in der Kommunikation: Sehkraft:
keinemäßigemassive Probleme

Hilfsmittel zur Kommunikation: Hörgerät:
janein

Hilfsmittel zur Kommunikation: Brille:
janein

Probleme in der Orientierung: Zeitlich:
keinezeitweisemassive Probleme

Probleme in der Orientierung: Örtliche:
keinezeitweisemassive Probleme

Probleme in der Orientierung: Persönlich:
keinezeitweisemassive Probleme

Bewegung:
selbständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

Treppensteigen:
selbständigmit Unterstützungnicht möglich

Transfer Bett/Rollstuhl:
selbständighilft mitkomplett hilfsbedürftigbettlägerig / kein Transfer

Sonstige Hilfsmittel:
PflegebettBadeliftDekubitusmatratze RollstuhlRollatorToilettenstuhlsonstige

Baden/Duschen:
selbständigteilweise selbständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel zum Baden/Duschen - Körperpflege

Gesicht:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Mundpflege/Zahnprothese:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Oberkörper:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Gesäß/Beine:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Intimpflege:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Haare kämmen/waschen:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Rasieren:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Handpflege:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Fußpflege:
selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Urin- und Stuhlkontrolle:
kontinentteilweise inkontinentinkontinet

Hilfsmittel:
WindelhoseVorlagenUrinflascheKatheter suprapubischer Katheter

Bemerkungen:

An-/Auskleidung:
selbständigbenötig Hilfe (z.B. Anleitung)komplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken:
selbständigbenötigt Hilfe (z.B. beim Schneiden)komplett hilfsbedürftig

Kau- und Schluckstörungen:
keine StörungenPEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenzSonstige

Diät:
janein

Welche:

Ein-/Durchschlafen:
keine ProblemsporadischStörungenSchlaf- Wach-Rhythmus gestört

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf:
1 mal2-3 malmehr als 3 mal

Bekommt Schlafmittel:
1 mal2-3 malmehr als 3 mal

Therapien des Patienten:
keineKrankengymnastikLogopädiesonstige

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Geschlecht:
FrauMannirrelevant

Alter (in Jahren):
20-3030-4040-50älter als 50irrelevant

Sprachkenntnisse:
1 (sehr gut)2 (gut)3 (befriedigend)4 (ausreichend)5 (schwach)

Führerschein:
ja, mit Fahrpraxisnein

Raucher/in:
janein

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an die Betreuungskraft?

Lage:
Großstadt zentralGroßstadt abgelegenKleinstadtDorfLändlich

Wohnsituation:
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungsonstige

Einkaufsmöglichkeit (zu Fuß):
ca.10 minca. 20 minca.40 min1 Stundelänger als 1 Stunde

Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/-in:
eigenes BadBettTischSchrankRadioTvInternetanschlussTelefonflat

Bemerkungen zur Wohnsituation:

Haustiere:
keineja

Sollen die Haustiere mitversorgt werden:
janach Bedarfnein

Einkäufe/Kochen/Essenvorbereitung:
immerab und zunein

Waschen:
immerab und zunein

Bügeln:
immerab und zunein

Begleitung bei Arztbesuchen:
immerab und zunein

Gibt es eine Haushaltshilfe:
neinja

Gewünschter Betreuungsbeginn/Datum:

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