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    Pflegepersonal aus Polen | Pflegevermittlung Makolla
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Bedarfsfragebogen

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Pflegevermittlung Marlene Makolla

(Ihre Anfrage wird streng vertraulich behandelt. Sie dient einer ersten, aber umfassenden Kontaktaufnahme. Hiermit ist es uns möglich, diese Anfrage mit einem genau auf Sie zutreffenden Angebot zu beantworten.)

Sollten Sie diese Anfrage nicht über das Internet versenden wollen, können Sie uns jedoch eine E-Mail senden oder uns anrufen.

Telefon: 0211-29 00146 | E-mail: info@makolla-pflegevermittlung.de | Aus Düsseldorf

Bitte denken Sie daran, dass diese Art der Kontaktaufnahme nur ein erster Schritt sein kann.

Sie können den Fragebogen auch herunterladen und ausdrucken und uns diesen anschließend per Mail senden!

Angaben zur Kontaktperson









Angaben zur Pflegeperson









Kein PflegegradPflegegrad BeantragtPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5


janein


janein




beginnende Demenzfortgeschrittene DemenzAlzheimerParkinsonDepressionInkontinenzGehschwächeSchlaganfallHypertonieHerzinfraktHerzinsuffizienzDiabetesCOPDArthroseRheumaMultiple SkleroseKrebserkrankungAugenerkrankungStomaSondeDekubitusAllergienChronische Durchfällesonstige



janein




janein



keinemäßigemassive Probleme


keinemäßigemassive Probleme


keinemäßigemassive Probleme


janein


janein


keinezeitweisemassive Probleme


keinezeitweisemassive Probleme


keinezeitweisemassive Probleme


selbständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig


selbständigmit Unterstützungnicht möglich


selbständighilft mitkomplett hilfsbedürftigbettlägerig / kein Transfer


PflegebettBadeliftDekubitusmatratze RollstuhlRollatorToilettenstuhlsonstige


selbständigteilweise selbständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig


Hilfsmittel zum Baden/Duschen - Körperpflege


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


selbständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung


kontinentteilweise inkontinentinkontinet


WindelhoseVorlagenUrinflascheKatheter suprapubischer Katheter




selbständigbenötig Hilfe (z.B. Anleitung)komplett hilfsbedürftig


selbständigbenötigt Hilfe (z.B. beim Schneiden)komplett hilfsbedürftig


keine StörungenPEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenzSonstige


janein



keine ProblemsporadischStörungenSchlaf- Wach-Rhythmus gestört


1 mal2-3 malmehr als 3 mal


1 mal2-3 malmehr als 3 mal


keineKrankengymnastikLogopädiesonstige


Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen


FrauMannirrelevant


20-3030-4040-50älter als 50irrelevant


1 (sehr gut)2 (gut)3 (befriedigend)4 (ausreichend)5 (schwach)


ja, mit Fahrpraxisnein


janein




Großstadt zentralGroßstadt abgelegenKleinstadtDorfLändlich


EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungsonstige


ca.10 minca. 20 minca.40 min1 Stundelänger als 1 Stunde


eigenes BadBettTischSchrankRadioTvInternetanschlussTelefonflat




keineja


janach Bedarfnein


immerab und zunein


immerab und zunein


immerab und zunein


immerab und zunein


neinja